骨盆內外測量方法及必要性探討

  • 時間:2015-05-06 11:09:31
  • 來源:中國實用婦科與產科雜志
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    近年來隨著醫學相關輔助技術的發展,尤其是 X 線檢查、CT、磁共振成像及三維重建技術的應用,使女性骨盆測量研究的方法及運用范圍發生了很大變化。而社會文化、經濟、生活方式等各方面的巨大變化,助產技術的提高、產程處理的規范以及急診剖宮產的安全性的增加,使人們對于骨盆內外測量方法以及在產科臨床工作中的必要性有了新的認識。

    1、臨床測量

    臨床測量是臨床工作中骨盆內外測量的主要方法,主要用于產前檢查,檢查骨盆對分娩的影響,對選擇正常分娩和剖宮產有一定的指導作用。我國目前的婦產科相關書籍均詳細描述了骨盆測量方法,且均認為所有孕婦均應行骨盆內外測量,在骨盆重度狹窄的情況下建議以剖宮產作為終止妊娠的方式。

    骨盆外測量主要測量的徑線有髂嵴間徑、髂棘間徑、骶恥外徑和坐骨結節間徑等;骨盆內測量包括坐骨棘間徑、對角徑等。人民衛生出版社 2013 年出版的《婦產科學》(第 8 版)明確指出:在骨盆入口平面絕對性狹窄,骨盆入口前后徑≤8.0 cm,對角徑≤9.5 cm,胎頭跨恥征陽性者;中骨盆平面狹窄,宮口開全后胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平者;出口平面坐骨結節間徑與出口后矢狀徑之和≤15 cm 者,應行剖宮產終止妊娠。

    這些徑線可提示骨盆入口和出口是否狹窄,從而估計正常胎兒能否順利經陰道分娩。但骨盆外測量受孕婦皮下脂肪組織厚度和骨質厚度的影響,只能間接地反映骨盆的大小。已有充分的證據表明骨盆外測量并不能預測產時頭盆不稱,因此孕期不需要常規骨盆外測量。骨盆內測量盡管較外測量準確,但因受到感染和刺激子宮等因素的影響,不易被孕婦接受。

    另外,此種方法的準確性受測量者的影響較大,獲得的徑線也極為有限,因而不是常規檢查項目。同時,無論是內測量還是外測量,與難產發生密切相關的中骨盆徑線都難以準確地測量。對于陰道分娩的孕婦,妊娠晚期可測定骨盆出口徑線。

    2、X 線檢查

    20 世紀 50-70 年代,發達國家廣泛將 X 線應用于預測頭盆不稱、臀先露以及剖宮產史患者的分娩方式。傳統 X 線骨盆測量的基本方法是在對女性行 X 線骨盆前后位或側位,甚至恥骨弓位的投影后再對其進行測量分析。但 X 線骨盆測量方法復雜,存在投影放大、重疊、較大 X 線輻射等缺點。

    而且,其只能從有限的角度對骨盆進行二維顯示,不利于婦產科醫師和助產士的理解,故沒有證據認為 X 線骨盆測量準確性優于臨床骨盆測量,其臨床作用并沒有得到證實。但這并沒有阻礙 X 線應用于骨盆測量的研究。Macones 等應用 X 線骨盆測量結合胎兒超聲結果,計算胎兒骨盆指數(fetal-pelvic index,FPI)協助選擇分娩方式,認為 FPI 結合臨床高危因素可準確地識別具有剖宮產指征的孕婦。

    Harper 等使用 X 線檢查對 426 例產婦的中骨盆進行了掃描測量,應用中骨盆前后徑、坐骨棘間徑和中骨盆周長來預測分娩方式,認為 X 線檢查能夠預測剖宮產,協助分娩方式的選擇。

    而基于 X 線檢查技術的 EOSTM 成像系統(EOSX-ray imaging system)是醫學影像學又一項技術革命,其原理是對患者正面和側面同時進行掃描,通過參數計算得到檢查部位的 2D 和 3D 圖像,從而應用于臨床診療。

    2005 年法國科學家 Dubousset 等首次將將 EOSTM 成像系統應用于臨床研究,認為與 CT 三維成像技術相比,EOSTM 成像系統具有輻射更小,更加快速,體位更為舒適等優勢,是對傳統 X 線骨盆測量諸多缺點的彌補。Sigmann 等首次將 EOSTM 成像系統應用于內骨盆測量,認為其是骨盆測量又一種可靠的方法,有較大的應用價值。目前 EOSTM 成像系統在骨盆測量方面正處于探索階段,其作用有待于更進一步研究。

    3、CT 三維重建

    20 世紀 90 年代開始,CT 骨盆測量在發達國家得到廣泛應用和發展。與 X 線骨盆測量相比,CT 骨盆測量患者承受的輻射劑量明顯減少,而且掃描更為迅速、準確、舒適。而基于螺旋 CT 掃描的計算機骨盆三維重建,可以直接對骨盆進行相關徑線和角度的精確測量,更容易被臨床醫生和助產士所理解,更真實地反映了骨盆的情況,有利于骨盆測量的推廣運用。

    多項研究證實 CT 骨盆三維重建測量在準確性及可重復性上較 X 線骨盆測量、CT 和 MRI 二維骨盆測量更具優勢,有較大的應用價值。但由于需要相關的 CT 和計算機設備以及熟練掌握相關軟件的三維重建人員,該技術只能在有條件的醫療機構開展。同時,由于 CT 掃描同樣存在 X 線輻射,在孕產婦中的運用尚存在爭議和顧慮。

    截至目前,尚未發現基于 CT 三維重建大樣本多中心測量女性骨盆生理參數的報道,這亦使該技術應用尚存局限。但不可否認,CT 三維重建技術為臨床骨盆研究提供了新的思路及方法。

    4、磁共振三維重建

    磁共振檢查(magnetic resonance imaging,MRI)掃描前患者禁食、禁飲 6 h,掃描時患者取仰臥位,身體位于床面中央,正中矢狀面與床面垂直,雙手抱頭,雙腿伸直并攏進行檢查。MRI 不僅具有高準確性和無放射性, 而且可以清晰的顯示軟組織對產道的影響等。而掃描后利用 MRI 檢查數據,可對骨盆進行數字化三維重建,實現骨盆精確的三維測量,這是對女性骨盆及盆腔數字化研究的一個重要補充。

    目前,已有研究者利用 MRI 三維重建成像技術對女性骨盆進行了研究,對盆腔臟器、盆底結構、骨盆三維模型等進行了成功的構建,實現了骨盆精確的三維測量,并指導分娩體位的改變以利于陰道分娩。除此之外,還可利用 MRI 對某些胎兒疾病進行相應的檢查和診斷。

    但 MRI 也存在成像時間長、價格昂貴、普及范圍較小、骶尾骨顯示不佳等問題,目前臨床應用較少,而且相關研究報道仍較少,是今后臨床骨盆研究的熱點。相信隨著磁共振掃描及三維成像技術的不斷完善和普及,其在臨床醫學、法醫學及仿真手術學等方面將擁有廣闊的運用前景。

    5、骨盆測量的必要性

    女性骨盆測量的最初目的是指導分娩方式的選擇,但隨著醫患防護意識的提高、剖宮產指征的放寬,再加上試產過程中實施急診剖宮產手術非常容易,產科骨盆測量的必要性有待進一步探討。近年來隨著醫學相關輔助技術的發展,研究者不斷探索希望得到更為精確的骨盆數據和更為真實的骨盆三維模型,以指導臨床產科的進步。

    雖然目前尚缺乏 X 線、CT、MRI 骨盆測量的統一指征,但其仍然是骨盆研究和產科臨床研究的重要手段。雖然過分地強調輔助技術骨盆測量選擇分娩方式飽受爭議,但其對臨床骨盆的研究有著重要的推動作用,仍然具有重要價值。

    相反,《威廉姆斯產科學》(第 24 版)認為骨盆測量與分娩結局沒有相關性,僅在患者產程停滯或有剖宮產史等情況下進行必要的骨盆內測量,不推薦常規行 X 線、CT、MRI 骨盆測量,認為滿意的產程進展即是最好的骨盆測量儀?!禣xorn-Foote Human Labor & Birth》(第 6 版)指出,產程中必要時可行骨盆臨床評估;僅在孕婦有先天性骨盆畸形或既往骨盆骨折病史時,推薦在產前檢查時行放射性骨盆檢查和測量。

    盡管骨盆被認為是分娩要素中相對固定的因素,但有研究認為,骨盆測量結果與分娩方式之間無必然聯系,對后續的產科處理沒有任何幫助,反而會增加剖宮產率,認為臨床上不宜繼續進行常規的骨盆測量。

    美國醫療保健研究與質量局關于圍產期保健的指南明確提出,既然骨盆測量結果對于分娩方式沒有任何影響,那么臨床測量就是浪費時間,且引起患者不適,甚至引起潛在醫療糾紛,應該忽略或取消,進而不推薦繼續進行臨床骨盆測量。所有女性都應該給予試產的機會,胎頭才是最好的骨盆測量儀。頭位難產以及頭盆不稱只能在試產過程中得以診斷。

    而在國內,專家已就此達成共識:孕期不需要常規檢查骨盆外測量;對于陰道分娩的孕婦,妊娠晚期可測定骨盆出口徑線。但在助產技術相對不發達的地區,尤其是在試產過程中沒有條件行急診剖宮產手術的醫療機構,臨床骨盆測量仍然是一種非常重要的評估方法。

    本文摘自《中國實用婦科與產科雜志》 2015 年 2 月 第 31 卷 第 2 期 P109-112

 

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