盆腔器官脫垂手術現狀思考

  • 時間:2015-05-06 15:20:27
  • 來源:中國婦產科網
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    盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)為影響中老年婦女生活質量的常見疾病,屬于盆底重建外科(pelvic floor reconstruction surgery, PFRS)主要解決的疾病。50~79歲的女性POP發生率為30%~41%,女性一生中因POP行手術的概率為10%~20%。

    隨著臨床解剖研究的深入和醫用生物材料的發展,盆底重建外科建立了新理念和新術式,發展迅速。各種手術方式不斷推陳出新,某種程度上盆底重建手術尚無理想金標準術式。不同類型POP的手術方式選擇及手術適應證掌握是目前婦科醫生面臨的挑戰。

美國食品藥品管理局(FDA)關于經陰道植入網片兩次通告的精髓和意義

    陰道植入合成網片修復POP的利弊仍是盆底疾病研究的熱點。借鑒外科疝修補術的原理,2004年開始出現了經陰道植入網片(transvaginal mesh, TVM)治療POP的術式,盆底修復成品套盒治療POP的病例迅速增多。

    根據FDA的資料,2010年美國至少有10萬例POP患者接受了加用網片的盆底重建手術,其中約7.5萬例經陰道操作完成。網片成品套盒在我國的使用也發展迅速,相對應用自體組織筋膜的盆底重建手術,其主要優點是能最大限度地簡化手術操作,能夠同時糾正中央缺陷和側方缺陷,實現手術的標準化和規范化,給臨床工作帶來了很多便利,Ⅰ級證據說明經陰道前壁網片植入手術能降低解剖學復發率?! ?/p>

    美國FDA在2005—2007年3年中收到超過1,000例來自9個廠商關于在治療POP及壓力性尿失禁手術中放置網片后出現相關并發癥的不良事件報告,美國FDA為此于2008年10月專門發布安全信息通告,以期引起全球婦科泌尿醫生的重視。

     此后不良事件數量持續攀升,FDA器械不良反應注冊數據庫(Manufacturer and User Facility Device Experience Database)調查顯示2008-01-01—2010-12-31間發生了2,874例使用網片修復相關的損傷、死亡和失效的病例報告,其中1,503例與POP手術相關,較2005—2007年期間增加了5倍。

    盡管并發癥增加的確切原因不確定,但是FDA認為嚴重并發癥的增加值得高度關注。

    最為常見的并發癥包括陰道網片暴露、疼痛、感染、排尿問題、神經肌肉問題、陰道瘢痕或攣縮和患者感受問題,很多需要進一步的藥物或者手術治療。

    為此,2011年7月FDA再次發出通告,該通告僅針對經陰道放置網片修復POP,通告主要內容:采用經陰道植入網片手術治療POP發生嚴重并發癥的情況并不罕見,對于POP采用經陰道植入網片手術的效果并沒有顯示出比不經陰道植入網片的修復手術(如骶骨固定術、骶棘韌帶固定術,子宮骶骨韌帶懸吊術)更有。

     2012年1月4日,FDA發表通告稱考慮是否把經陰道植入網片手術重新劃分類別,即作為Ⅲ類醫療器械進行管理。這意味著對此類產品需進行上市前的臨床試驗,也包括強制命令生產廠家進行上市后監測研究(postmarket surveillance studies “522 studies”)。此后部分POP網片套盒退市。

     美國婦產科醫師協會(ACOG)和美國婦科泌尿協會(AUGS)于2011年12月發表聲明,建議經陰道植入網片手術治療POP可用于復發病例或者有合并癥不能耐受較大創傷的開腹或者內鏡手術的患者,在充分知情同意、考慮利大于弊的情況下使用。中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組結合中國國情進行了廣泛、深入的研討,達成以下共識,建議中國經陰道植入網片手術主要適應證:

     (1)POP術后復發的患者。

     (2)年齡偏大的重度POP(POP-Q Ⅲ~Ⅳ期)初治患者。對于陰道內大面積放置人工合成網片的盆底重建手術對性生活影響,目前尚無循證醫學結論,故在年輕、性生活活躍的患者,選擇時應慎之又慎。對術前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者也不宜選擇經陰道植入網片手術。所以說,經陰道植入網片的盆底重建手術不是簡單的全盤否定,關鍵是正確選擇其手術適應證。國際相關組織的基本共識是:經陰道植入網片的盆底重建手術需要簽署特別知情同意,而且應該重視病人的選擇。

如何決策當前POP手術方法

    POP的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療主要包含盆底肌功能鍛煉和放置子宮托,為POP的一線治療方法。若重度POP、非手術治療效果不好,可考慮手術治療。研究顯示:女性一生中因POP行手術的概率為10%~20%。POP手術治療可以改善脫垂患者的生活質量,不能單以解剖學評價手術成功與否?!?/p>

     POP手術方法眾多:陰道前或后壁修補、中盆腔懸吊(骶骨固定術、骶棘韌帶固定術、坐骨棘筋膜固定術、子宮骶骨韌帶懸吊術)、經陰道植入網片的盆底重建手術等,以及是否同時抗尿失禁手術、是否選擇保留子宮。選擇手術方式時需要考慮以下因素:

     (1)解剖缺陷部位。

     (2)患者的日?;疃棖蠹靶隕鉅?。

     (3)患者的手術傾向性。

      (4)既往是否多次盆底手術。

     (5)下尿路癥狀,是否有排尿障礙、隱匿性壓力性尿失禁。

     (6)子宮和附件是否有病變。

     (7)患者健康狀況?!?/p>

    確定手術時,需要詳細詢問患者的手術目的,并同患者討論脫垂所引起的癥狀、困擾患者的問題、對生活質量的影響,以便幫助達到手術的實際目標、評估手術后的癥狀改善情況。

    頂端脫垂修復時的手術路徑選擇一直有爭議。經腹手術更有利于維持陰道形態,陰式手術更有利于術后恢復、減少嚴重并發癥,兩種手術的主觀結局相似。

    目前臨床常用的腹腔鏡骶骨固定術及在國外施行的機器人手術在達到相同手術效果的同時,縮短了術后恢復時間,可能成為以后POP手術的發展趨勢。對于頂端脫垂的患者,若行頂端脫垂修復手術,更推薦經腹骶骨固定術(2C級證據)。對于無法耐受經腹手術、無脫垂復發高危因素、需要同時行其他經陰道路徑手術的患者或更傾向術后快速恢復及擔心腹部有切口的患者,經陰道路徑的脫垂修復手術是一個合理的選擇。

    POP初次手術路徑的選擇可參考2014年發表的最新流程建議圖(見圖1),供同道參考。

小結

    POP盆底重建手術操作有視覺盲區,為Ⅳ級復雜手術操作,且涉及手術后盆底解剖改變、患者生活質量改善等問題,手術醫生應具有足夠的盆腔解剖和盆底重建手術基本知識,完成婦科泌尿學或者女性盆底學和盆底重建手術的專科醫生培訓,以提高中國POP整體診治水平。在選擇POP手術方式時,更需要手術醫生考慮到盆底解剖缺陷部位、患者的日?;疃棖蠹靶隕鉅?、患者的傾向性及自身健康狀況等問題,做到手術方式“個體化”。

 

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