ACOG:化療的青少年患者需注意預防經期嚴重出血

  • 時間:2015-10-21 14:33:12
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ACOG:化療的青少年患者需注意預防經期嚴重出血

 

      年齡在 15-19 歲之間的女性被診斷為惡性腫瘤的病例極為罕見,發病率每年約為 20/10 萬。接受腫瘤治療的青少年,惡性血液病直接導致的或由于放療、化療副作用間接導致的嚴重經期出血的風險非常高,骨髓移植引起骨髓抑制,進而引起血小板減少,也可導致嚴重經期出血。

      對于惡性血液病或者癌癥治療導致貧血的患者而言,即使正常月經出血也可能對其構成威脅。腫瘤治療期間,下丘腦 - 垂體 - 性腺軸遭到破壞也可能導致無排卵性子宮出血。

      因此,婦科腫瘤醫生要么在開始腫瘤治療前進行抑制月經的措施,要么在發生嚴重出血時緊急止血。這兩種情況下的治療都應綜合患者腫瘤診斷、治療策略、避孕需求和生育要求。

      月經抑制可選用聯合激素避孕藥、單純孕激素治療、促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑。發生緊急嚴重子宮出血的青少年可能受益于激素治療、抗纖維蛋白溶解藥或手術治療。選擇恰當的治療方法,應當考慮當前的血小板計數、治療策略、血栓風險等。由于腫瘤治療的復雜性,建議婦科醫生與腫瘤學家密切合作,共同探討。

預防性抑制月經

復合類激素避孕藥

      一項研究表明,連續使用結合性雌孕激素(包括口服避孕藥)可有效發生閉經。18-45 歲的女性連續三個月服用 20ug 乙炔雌二醇 /100ug 左炔諾孕酮,出現月經過少或閉經幾率約為 68%,連續服用 12 個月后,閉經率約為 88%。2010 年美國避孕藥使用資格標準表示,用于治療(而非用于避孕)的口服避孕藥,即使患者應慎用或忌用此類藥物,將其用于治療的好處可能大于風險。雌激素的使用應個體化,醫師需謹慎、綜合考慮患者風險比;全面咨詢,密切關注是否出現不良反應。

單純孕激素治療

      1. 單純孕激素制劑

      每日口服孕激素抑制月經要考慮子宮內膜增殖減少。由于子宮內膜萎縮可能發生突破性出血,需要補充雌激素。單純孕激素制劑需每天服用。單純孕激素治療可選擇醋酸炔諾酮(5-15 mg/d)、炔諾酮(0.35 mg/d)和甲基炔諾酮(0.075 mg/d)。

      2. 長效醋酸甲羥孕酮

      長效醋酸甲羥孕酮(DMPA)是一種長效、單純孕激素類避孕藥,可阻止排卵,減少子宮內膜增殖。使用 DMPA 導致閉經的幾率相對較高,連續使用一年閉經率約為 50%。但是,最初的不規則出血使 DMPA 不能可靠的快速治療月經抑制。總而言之,這種方法的好處一般超過實際風險。

      3. 長效、可逆、單純孕激素治療

      腫瘤治療的青少年使用左炔諾孕酮宮內節育系統的數據目前尚未有報道;但是對于免疫系統不全合并月經嚴重出血的女性效果較好。18-45 歲月經嚴重月經出血的女性使用該類藥物三個月后閉經率約為 32%,但是最初的不規則出血可能限制了它的使用。

      宮內節育系統不適合用于治療月經出血過多的患者。研究發現依托孕烯植入劑會導致頻繁出血或閉經。雖然如此,停止使用依托孕烯的最常見原因還是由于其導致不規則出血。不能預測出血模式限制了宮內節育系統治療月經抑制或嚴重出血的使用。假如青少年在被確診腫瘤之前使用了左炔諾孕酮宮內節育系統或者依托孕烯植入劑,并且出現頻繁出血或閉經,則需要一個合適的治療策略抑制月經。

促性腺激素釋放激素激動劑

      醋酸亮丙瑞林是一種合成 GnRH 激動劑,給與患者治療劑量可有效抑制促性腺激素釋放??傻賈綠迥諮分寫儺韻偌に囟毯托約に卦菰黽?,醋酸亮丙瑞林確實可引起 2 周左右的低雌激素狀態。系統綜述表明,給予接受腫瘤治療的患者醋酸亮丙瑞林,閉經率為 73%-96%。

      醋酸亮丙瑞林抑制月經的劑量和給藥時間目前尚無定論,但是文獻報道中已經出現不同的方案。理論上,醋酸亮丙瑞林應該在進行骨髓抑制治療之前開始給藥,出現血小板減少癥之前至少 4 周,因為之后有出血的可能性。注射后出血可能持續 2-3 周,直到激素水平下降,內膜增殖停止。

      對于已經出現血小板減少和忌用肌肉注射的青少年患者,醋酸亮丙瑞林可以進行 3.75 mg/ 次的皮下注射或靜脈內 1 mg/d 給藥,直到血小板計數升高。

      使用醋酸亮丙瑞林進行治療的好處明顯超過其他激素藥物,因為血栓栓塞風險較低。此外,有證據表明醋酸亮丙瑞林在腫瘤治療后能?;ぢ殉補δ?。在推薦使用醋酸亮丙瑞林保存生育功能之前,需要進行進一步研究。

      醋酸亮丙瑞林的缺點與低雌激素狀態的不良反應有關,包括血管舒縮癥狀和骨質疏松。如果使用醋酸亮丙瑞林治療青少年子宮內膜異位癥,激素反加療法可維持骨密度,明顯減少血管舒縮癥狀,并且不會降低醋酸亮丙瑞林的療效。

急性子宮出血的急癥治療

      一些青少年在剛診斷出腫瘤的情況下,可能出現危及生命的出血,進行骨髓抑制治療的患者可能來不及從預防性抑制月經中獲益。一旦發生出血需要急癥治療,其最佳療法尚未確立。然而,激素治療的效果較好,包括高劑量或標準劑量 OCs 治療,或經皮或靜脈注射雌激素。

      在月經抑制的情況下,雌激素治療急性出血應當權衡血栓栓塞的風險。給與雌激素的青少年患者,應當繼續使用標準劑量的 OCs 治療,直到血小板計數恢復,可能發生雌激素撤退性出血。如果療程中存在復發性出血風險,則應當考慮與其他藥物(如 GnRH 激動劑)共用來治療急性出血。

      其他激素治療也可以用于抑制月經,如醋酸亮丙瑞林、DMPA、左炔諾孕酮宮內節育系統等,依托孕烯植入劑不適合用于急性出血的治療,因為其發揮作用較遲,而在一些病例中,出血模式不可預知。所以,這些治療方法可用于急性出血的預防治療,防止將來急性子宮出血。

      抗纖溶藥物預防纖維蛋白降解,減少組織纖溶酶原激活物或增加清除率。美國食品藥品監督管理局允許口服氨鉀環酸治療嚴重月經出血?;疃匝ㄋㄈ膊?、血栓癥或血栓栓塞病史、有血栓癥或血栓栓塞固有風險的患者禁用。一些血液科醫生使用抗纖溶藥物治療出血性疾?。ㄈ繆芐匝巡。?。但有關腫瘤患者的用藥數據十分有限。使用抗纖溶藥作為青少年和腫瘤患者的輔助治療需要更多的研究數據。

如果藥物治療失敗,青少年患者面臨危及生命的出血,則必須考慮進行手術治療,包括診斷性刮宮、宮腔填塞、或子宮動脈栓塞術。然而,目前沒有證據支持青少年患者使用手術方法治療子宮出血。子宮動脈栓塞術并不是一線療法,但是可能是一種安全的手術方法,可以替代子宮切除術。

 

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