胎兒生長受限治療的循證評價

  • 時間:2015-10-19 11:24:09
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胎兒生長受限治療的循證評價

      [導讀] 胎兒生長受限( fetal growth restriction,FGR)是產科常見的并發癥,是引起早產、胎兒畸形、圍產兒發病率及死亡率升高的原因之一,并與成年后冠心病、高血壓及糖尿病發生率增加也有一定的相關性。我國發病率約為3%-7%。

      胎兒生長受限( fetal growth restriction,FGR)是產科常見的并發癥,是引起早產、胎兒畸形、圍產兒發病率及死亡率升高的原因之一,并與成年后冠心病、高血壓及糖尿病發生率增加也有一定的相關性。我國發病率約為3%-7%。

      近年來,對于FGR的定義有了更加明確的規范。小于孕齡兒( small for gestation,SGA)是指出生體重低于同胎齡應有體重第10百分位數以下或低于其平均體重2個標準差的的新生兒。并非所有的SGA均為病理性的生長受限。大約有25%-60%的SGA是因為種族或產次或父母身高體重等因素而造成的“健康小樣兒”,這部分胎兒除了體重和體格的發育較小外,各器官無功能障礙,無宮內缺氧表現。FGR是SGA其中的一種情況,是指無法達到其應有生長潛力的SGA。嚴重的FGR被定義為胎兒的體重小于第3百分位,同時伴有多普勒血流的異常。

      目前雖有關于FGR治療的文章,但很少進行匯總分析,臨床評估指標偏倚較大,沒有普遍認同的治療手段,且對于目前的一些治療手段仍存在較大的爭議。本文從循證醫學( evidence-based medicine)的角度評價不同的方法在治療中的價值以及效果,以便尋求規律,得到可靠的結論用以指導臨床。所查閱的文獻來自Cochrane library.Medline.CNKI.Pubmed等數據庫,內容主要涉及FGR的治療。

      FGR的治療主要是針對影響胎兒生長因素的病因治療,如母親營養供應、胎盤轉運等。

一、基本治療

      FGR的基本治療包括臥床休息和補充母體營養等。

      臥床休息是最常用的治療FGR的手段之一,左側臥位在增加母體心輸出量的同時,減少了外周血管的血流量,增加了子宮胎盤的血流供應,這樣可能有助于改善胎兒的生長。盡管目前的研究未能證明臥床休息(無論在家還是住院臥床休息)對預防或減少SGA的發生有作用,但臨床上我們仍建議FGR的患者盡量左側臥位。

      臨床上通過靜脈營養給予母體補充氨基酸,能量合劑及葡萄糖等,通過胎盤到達胎兒,以利于胎兒生長。但是,許多的研究都證實補充母體營養,包括增加高蛋白低脂肪飲食如魚類等的攝入多吃蔬菜水果、谷類、低鹽飲食以及各種維生素及礦物{鋅、鎂、維生素D、蛋白質等)等,對于預防和改善FGR并沒有確切的效果,因此并不作為推薦使用。

二、病因治療

      對于能夠找到FGR發生原因的患者,如妊娠期高血壓疾病、胎兒畸形等,盡早去除病因或改善基礎疾病,對于FGR的治療及新生兒的預后都有作用。

三、藥物治療

      1.抗血栓形成藥物:孕婦血液處于高凝狀態,研究表明,胎盤血流灌注不足是引起FGR的主要原因,因此,改善胎盤血流灌注是治療FGR的主要手段??寡ㄐ緯梢┪锿ü淇鼓饔酶謀涮ヅ潭諏俅采嫌糜謚瘟艶GR,主要有低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)和阿司匹林。

      一項對使用肝素及安慰劑用于治療有胎盤功能不全的孕婦,以改善母親及嬰兒狀況的系統評價(5個RCT,484例患者),使用肝素治療的患者與使用安慰劑相比并沒有顯著的統計學差異,但使用肝素與嬰兒出生體重低于胎齡的第10百分關( RR0.41;95%CIO.27-0.61)。  由于研者及參與者數量都不多,且目前沒有關于嚴重不良胎兒長期預后結果的數據,因此仍需要進一步研究。對于既往有生產SGA嬰兒史的孕婦,部分推薦使用阿司匹林預防發生胎盤功能不全,前還沒有足夠的證據把這一治療作為FGR療方法。

      2.硫酸鎂:臨床上硫酸鎂多用于子癇前期、子癇的治療,其具有解痙、改善胎盤血流灌注的作用。FGR的病因與胎盤血流灌注不足有關,基于此原因,目前硫酸鎂也用于FGR的治療。一項對于孕期補充鎂離子用于減少FGR、子癰前期發生的系統評價中(10個RCT,9090例患者)顯示,并沒有高質量的證據表明孕期補充鎂離子對妊娠有益。但是對于FGR的患者,如在妊娠32周之前分娩,使用硫酸鎂對于胎兒發生新生兒神經系統缺陷是具有一定作用的。

      3.中藥:  目前臨床上用于治療FGR的中藥主要是丹參。丹參能促進細胞代謝、改善微循環、降低毛細血管通透性,有利于維持胎盤的功能。在一項對于使用中藥和安慰劑以及西藥用于改善胎盤血流灌注治療子癇前期患者的系統評價中,由于無法找到符合納入條件的高質量文章,因此對于中藥治療的療效及安全性還不能得出確切的結果。目前也沒有搜索到關于丹參治療FGR的系統評價資料。對于FGR的中藥治療現在主要是經驗治療,缺乏循證醫學的支持。

四、終止妊娠

      1.終止妊娠的時機:適時終止妊娠也是治療FGR的手段之一。而終止妊娠的時機是非常重要的,關系到新生兒的預后。終止妊娠的時機取決于引起FGR的原因以及孕周。目前對于是在34周還是36周終止妊娠仍存在爭議。目前,在僅有的公開發表的對于FGR妊娠干預治療的隨機對照試驗中,納入病例均為產科醫生還無法確定是否需要終止妊娠的不足34周的FGR患者隨機分為兩組,一組在人院后48小時內終止妊娠,另一組行期待治療,期待過程中行胎兒監護,直到出現不能再繼續妊娠的情況時再終止妊娠,兩組病例均使用了相同劑量的倍他米松。該試驗顯示,兩組患者的圍產兒存活率接近,并且隨訪到新生兒至6-12歲隨訪結果表明兩組患者的小孩出生后在感知能力、語言能力、行為能力等方面并無顯著差異。目前,還缺乏有說服力的隨機對照試驗來對比較34周或36周終止妊娠對FGR患者的治療及預后更有利。根據現有的數據資料以及ACOG專家的共識,對于FGR終止妊娠時機的選擇有一下兩個建議:1)單純的FGR建議在380/7周-396/7周終止;2)FGR患者合并有其他高危因素(如羊水過少、異常臍血流、患者有合并癥或并發癥等),建議在340/7周376/7周終止妊娠。≤34周需終止妊娠的FGR患者建議在具有新生兒搶救及治療的醫院就診。

      2.終止妊娠的方式:FGR作為一個獨立的因素,并不能成為剖宮產的手術指征。對于胎兒情況良好,胎盤正常、胎兒成熟的患者,評估陰道試產條件,可選擇經陰道分娩。但由于FGR胎兒對缺氧耐受力差,胎兒胎盤儲備不足,難以耐受分娩過程中子宮收縮時的缺氧狀態,應當適當放寬剖宮產指征,尤其對于出生后新生兒存活可能性大的患者,可考慮剖宮產終止妊娠。

      總之,FGR可以影響圍產兒結局,甚至影響新生兒成人后的疾病發生,因此要重視對于FGR的治療,目前臨床上關于其治療很多還沒有確切的結論,還需要更多的循證資料去證實和檢驗。

劉興會教授談胎兒宮內生長受限

      FGR是導致圍生兒發病和死亡的第二位原因。在第六屆圍產醫學新進展高峰論壇上,來自四川大學華西第二醫院的劉興會教授深度解析了此問題,并在會后接受了中國婦產科網的獨家采訪,詳細強調了對于認識和處理該疾病的必要性。

      劉興會:首先我們需要明確胎兒生長受限的定義,并非所有的小于胎齡兒均為病理性的生長受限胎。FGR引起圍產兒發病率和病死率比正常高4——8倍。FGR有許多原因,主要包括源于母親疾病 、胎兒染色體異常和胎兒感染 的胎盤機能不全。胎盤機能不全的母體原因包括高血壓 、腎臟疾病、營養不良 、藥物濫用和酗酒。病毒感染(如巨噬細胞細胞病毒或弓形體)和胎兒染色體異常,可能導致嚴重的早期開始的FGR。原發性胎盤機能不全是在排除上述原因后成立的排除性診斷,是FGR最常見的原因。

     治療引起FGR的原發病,消除病因,如避免毒物接觸、戒煙、戒酒、防治母體合并癥及產科并發癥、防治感染等。對于染色體病變引起胎兒畸形所致的胎兒宮內發育,已無宮內治療的必要,須及時終止妊娠。

      終止妊娠的時機選擇也要根據ACOG等共識,對于FGR終止妊娠時機進行綜合的判斷。

      根據我國國情,在提高安全醫療的基礎上,作為醫生要長遠的思考。醫生面對胎兒宮內生長受限的問題一定要認真負責,綜合全面,科學合理的對待。并且建議醫生在處理這類問題時一定要和患者進行充分有效的溝通,對于治療、分娩方式的選擇等也要根據國內外的指南,專家的臨床經驗,以及患者的意愿綜合評判,以免在診療過程中造成不必要的糾紛。

 

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