病例分享:子宮內膜癌1例

  • 時間:2015-09-17 17:20:39
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病例分享:子宮內膜癌1例

【病歷資料】子宮內膜癌1例

      薛XX 女性 29歲,南京本地人。

        1、主訴:不規則陰道流血兩月余。

       2、現病史:患者自訴兩月余(2014-11-30)前開始陰道流血,量多,伴較多血塊,之后一直淋漓不盡,時多時少,無頭昏,乏力,無腰酸,曾去中醫院給以中藥調理,服用中藥一周后陰道流血未見明顯減少,4天前來我院就診(2015-1-15),B超檢查提示:子宮內膜雙層厚2.7cm,回聲欠均勻。宮腔鏡檢查:子宮內膜厚,子宮內膜多個息肉樣增生,宮頸外口可見一直徑2cm息肉樣物脫出,表面不平整,質地脆?;頰呤襯傷噠?,二便如常,體重無明顯改變。

      3、既往史:16歲因“甲狀腺功能亢進,肝功能異常,糖尿病”入院治療,住院期間控制甲狀腺功能,血糖及肝功能恢復正常,出院后僅服用他巴唑 5mg qd,目前1年半沒有復查甲狀腺功能。偶有怕熱、出汗,無明顯心悸等不適,否認結核等傳染病史,否認高血壓病史,16歲因“椎間盤突出手術治療”,否認外傷史,否認藥物過敏史記家族遺傳病史。

     4、月經婚育史:初潮15歲,1-2/30天,量少,僅用護墊,持續1年之后閉經一年,未行婦科診治,內分泌科治療甲狀腺功能亢進控制正常后,月經自然復潮,量中等,4-7/30天,末次月經2014-11-30。未婚,無性生活。

     5、家族史:父母親健在,父親患“胃癌”手術已治愈,否認其他家族性及遺傳病史。

     6、體格檢查:T 36.5℃,BP 120/70mmHg, P 78次/分, R 18次/分,  BMI 23.88kg/㎡,眼球略凸,全身皮膚無出血點,甲狀腺I度腫大,余(-)。

     7、專科檢查(肛診):外陰:未婚式,有血跡;子宮:前位,飽滿,質地中等,外形規則,無壓痛;附件:未及包塊,無壓痛。

    8、輔助檢查:

   1)血常規:HB:112g/L,WBC:6.6×109/L,PLT:125×109/L;

   2)凝血六項、生化全套:各值均正常范圍;

   3)盆腔B超:子宮:74mm×62mm×46mm,子宮內膜雙層厚2.7cm,回聲欠均勻,宮腔線不清晰; 右卵巢大?。?4 mm×30 mm, 3-8mm卵泡8枚;左卵巢大?。?5 mm ×32mm,3-8mm卵泡6枚;
   4)微型宮腔鏡檢查:子宮內膜厚,子宮內膜多個息肉樣增生,宮頸外口可見一直徑2cm息肉樣物脫出,表面不平整,質地脆。

   9、診斷:

   1)異常子宮出血:子宮內膜息肉?子宮內膜惡變待排?;

  2)甲狀腺功能亢進

  10、診療經過: 進一步行下列檢查
 1)甲狀腺功能:三碘甲狀腺原氨酸:3.74ng/ml,甲狀腺素:18.89ug/dl;游離三碘甲狀腺原氨酸:12.58pg/ml,游離甲狀腺素:3.01ng/dl;促甲狀腺激素<0.005uIU/ml;

   2)血清腫瘤指標:人附睪蛋白:192.81tmol/L,糖類抗原199:58.74U/ml,糖類抗原125:69.75U/ml;

   3)宮頸細胞學檢查(應用細小毛刷取材):TCT報告:反應性細胞改變。

        請內分泌科及麻醉科會診,建議先調整甲狀腺功能再行手術治療,

       予以他巴唑 10mg Bid po。

半月后:

   1)甲狀腺功能:三碘甲狀腺原氨酸:2.32ng/ml,甲狀腺素:12.66ug/dl;游離三碘甲狀腺原氨酸:6.21pg/ml,游離甲狀腺素:1.84ng/dl;促甲狀腺激素<0.005uIU/ml,較前明顯好轉。

   2)MRI檢查:子宮內膜癌?宮底部不排除有浸潤,宮頸有病變不能除外。

   3)與患者及家屬充分溝通知情同意,全麻下行宮腔鏡下診刮術,宮腔鏡下見子宮內膜呈大量珊瑚狀增生,血管異常豐富,遍布整個宮腔,下端達宮頸內口水平,雙側輸卵管開口可見,術中診斷:子宮內膜癌?刮出組織糟脆,送病理檢查;

   4)術后病理:子宮內膜高分化子宮內膜癌伴鱗狀上皮化生。

化療+手術治療:

   1)與患者及家屬溝通,鑒于患者甲狀腺功能亢進病情尚未完全控制,患者考慮后選擇先化療再手術方案;

   2)PT方案化療一療程;

   3)化療后兩周,患者甲狀腺功能指標控制基本正常,行擴大全子宮+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈淋巴結活檢術,術中探查:盆腔內有血性腹水15ml,子宮前位,增大如孕2月大小,外形規則,雙側卵巢球形增大,直徑3.5cm,表面有排卵痕跡,輸卵管外觀正常,左側附件與腸管有粘連,肝、膽、脾、胰未及明顯異常包塊,膈肌表面光滑,腸管走形自然,表面未見明顯異常結節,大網膜、闌尾外觀未見異常,盆腔淋巴結和腹主動脈淋巴結無明顯增大。切除之全子宮切開子宮前壁見宮腔內充滿肉狀組織,病變組織最下緣達宮頸內口,未見明顯宮頸管受累,宮底肌層浸潤,深度<1/2。

   4)術后病理:(全子宮切除標本):高-中分化子宮內膜癌伴鱗狀上皮化生,癌組織浸潤子宮淺肌層,脈管內未見明顯癌栓,神經未見癌組織侵犯,癌組織未累及宮頸管,慢性宮頸炎伴鱗狀上皮化生。(雙側附件):雙側輸卵管、卵巢、宮旁韌帶未見癌組織侵犯;并見雙側卵巢球形增大,白膜輕度增厚,卵巢皮質內可見多個卵泡形成,卵泡膜細胞輕度增生,未見卵巢黃體及白體形成。盆腔淋巴結和腹主動脈淋巴結均未見癌轉移。免疫組織化學結果:MLH(2+),MSH2(1+),MSH6(2+),PMS2(1+),ER(3+),PR(3+),Her2(1+)    COX2(1+),P53(-),Ki67(約30%+),VEGF(-),EGFR(1+),MDR(3+),PTEN(1+);

   5)術后診斷:子宮內膜癌 I 期

   6)后續治療:

   ①術后按子宮內膜癌PT方案化療3療程。

   ②患者年輕,手術后出現潮熱、乏力等不適,抽血檢查血清促卵泡生成素:30.29mIU/ml,促黃體生成素:44.47IU/L,雌二醇:24pg/ml,給予莉芙敏 1#  Bid 改善更年期癥狀并補充鈣劑。

   ③第3個療程化療前,完善相關檢查時發現患者空腹血糖8.51mmol/L,餐后2小時血糖17.8 mmol/L,糖化血紅蛋白8.6%,請內分泌科會診后建議使用諾和銳30皮下注射調整血糖,待血糖正常后完成第3個療程的化療。

   ④后繼隨訪。

診療體會

   1.對于年輕的AUB-O的患者,應當關注其子宮內膜狀態,定期復查,一旦內膜增厚持續存在,需行內膜活檢或診刮,及時發現和治療內膜增生性病變,避免惡變。

   2.對于可影響女性生殖內分泌的其他內分泌腺體疾病如甲狀腺疾病、糖尿病等要積極控制,同時也要注意其疾病治療對HPOA的干擾。總的原則是在原發病治療的同時保證月經周期規律,避免生殖器官的病變發生和性激素紊亂對健康的影響。

   3.未生育女性的高分化子宮內膜癌,可否行保留生育功能的治療?應充分溝通患者本人和家屬的意見,因為雖屢有成功案例報道,但方案尚未成熟。

   4.  存在代謝紊亂性疾病的腫瘤患者,化療期間注意加強監測,以防非常見的副反應發生。

   5.  年輕女性因內膜癌行全子宮+雙附件切除術后,出現更年期癥狀,應給予MHT的替代治療如植物藥、中藥等,改善更年期癥狀并注意補充鈣劑和維生素D等預防骨質疏松。同時注重心理健康的關注。

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