網片植入術后嚴重疼痛一例

  • 時間:2015-09-17 17:26:53
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網片植入術后嚴重疼痛一例

      葛**,43歲,住院號:4179086,主因盆底術后疼痛7個月于2013年2月7日入院。

      患者入院前7個月前因“便秘5年,偶有咳嗽后溢尿3年”于2012-5-26日在外院行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術+直腸前壁加固術(加合成網片)+膀胱后壁加固術+陰道前后壁橋式修補術+TVT-O術。(外院手術記錄)術中見:子宮后位,飽滿,道格拉式窩向陰道內脫垂,盆底組織脫垂,膀胱后壁松弛,雙側輸卵管卵巢正常大小,盆底見陳舊性內膜異位灶,陰道前后壁膨出I度。術中直腸前壁放置4*3cm合成補片,陰道前后壁行橋式修補。術后第3日出現排便困難,行灌腸治療,便后肛門激烈疼痛,繼而誘發陰道痛及廣泛盆腔痛,可放射至臀部及大腿,疼痛加重時口服思為普(洛芬待因緩釋片),稍有緩解。之后持續肛門,陰道及廣泛盆腔痛,影響正常生活,不能行走。3月前就診于中日友好醫院疼痛科,給予口服止痛藥,效果不佳。現為進一步診治入我院。既往史:腰椎間盤突出10余年。

      月經婚育史:月經初潮16歲,月經不規律,周期1-3個月,經期7-8天,末次月經日期2013-12-22日,淋漓出血至今,現口服宮血寧、三七粉等中藥止血藥。孕2產1,4年前藥流1次,4年前順產一男嬰,現體健,工具避孕,配偶體健。入院查體:生命體征平穩,心肺聽診未及明顯異常,腹軟,無壓痛。外陰:已婚外陰,發育正常;陰道:暢,可見少量暗紅色血跡,無明顯活動性出血,宮頸光滑,無贅生物及觸血,陰道后壁粘膜光滑,前壁粘膜觸診延TVT-O吊帶走形區域張力較大,觸診過程中患者訴疼痛明顯,肛查時患者疼痛較顯著,不配合,未進行。子宮常大,質中,活動可,雙附件未及異常。婦科彩超(2012-10-18,我院):左子宮前位5.9×5.6×4.0cm,表面平,回聲均,內膜回聲三線厚1.1cm,右卵巢大小回聲正常,左卵巢4.2×3.5×3.0cm,內無回聲囊區最大直徑2.3cm。盆腔游離液(-)。CDFI:子宮血流信號正常,子宮動脈RI0.71 PI1.36.另:吊帶位于尿道中段,形態尚可,左側壁似邊界毛糙約1.4*0.3cm,陰道內未見網片樣回聲,盆腔內陰道直腸窩處可見條狀強回聲約2.3*0.4cm。提示:左卵巢囊腫;吊帶術后。

      盆腔核磁:左側附件區可見不規則形長T1長T2信號影,DWI呈高信號,病灶內可見低信號分隔影,大小約1.4×2.8cm,增強掃描無強化。肝腎功能大致正常。印象:腹痛,外陰痛待查?  

      入院診斷:盆腔術后疼痛性質待查

      入院后患者訴大便后疼痛劇烈,行肛鏡檢查示:混合痔,肛門鏡入肛門口劇烈疼痛。
疼痛科會診意見:1.加巴噴丁逐漸加量至0.3g Tid po,2.神經妥樂平 4片 Bid po,3.曲馬多 100mg Q12h po,4.胃復安 10mg Tid po,5.杜密克 15ml Bid po,6.繼續專科處理,若疼痛緩解不明顯,可疼痛門診隨診,必要時可考慮行神經介入治療,7.IDpain平3分;若外科情況允許,建議盆腔植入物取出。

      聯合胃腸外科、麻醉科、疼痛科及精神科會診結合各項檢查,決定行腹腔鏡探查術+盆腔植入物取出術。于2013-01-14行腹腔鏡下腸粘連松解術+陰道側壁切開術+經陰道吊帶松解術。術中探查:子宮后位,常大,表面充血,活動好,直腸前壁迂曲致密粘連于宮頸及陰道穹窿,直腸成角僵硬粘連,組織中可見藍色縫線樣組織,瘢痕攣縮。道格拉斯窩封閉,左側輸卵管表面充血,系膜處可見兩個直徑分別為1cm囊性腫物,左側卵巢及右側附件未見異常。決定行腹腔鏡下腸粘連松解術+輸卵管系膜囊腫切除術。銳性分離直腸前壁與宮頸及陰道之間粘連,分離過程中見網片狀組織暴露,切除粘連組織及網片狀組織,復查粘連面無活動性出血,行肛門直腸充氣試驗(-)轉行陰式手術(手術錄像)。查吊帶位于陰道前壁距尿道口下方2cm處,雙側吊帶均伸向閉孔窩方向,張力大,于陰道前壁注入腎上腺素鹽水墊,分離左側膀胱陰道間隙后暴露吊帶,剪斷吊帶組織(左側剪斷1.5cm,右側剪斷1cm),再次檢查可及吊帶雙側斷端,0號薇喬線連續縫合雙側創面?;頰呤鹺笈瘧憷鴉航?,但第8天訴大便后肛門疼痛,請胃腸外科會診后,考慮患者有肛裂,不除此病導致便后肛門疼痛,給予對癥治療?;頰咭蟪鱸涸詬爻σ皆褐瘟聘亓?,2013年2月7日因高熱肛裂局部治療繼發感染再次入院,抗感染治療后出院。出院后4個月肛裂基本治愈,肛門疼痛緩解,但依然臀部,陰道,大腿廣泛疼痛,不能工作,行走及伸腿,于2013-12-04因“盆底術后疼痛17個月余 ”再次收住我科。復查彩超示:TVS:子宮前位5.5x5.0x4.8cm,表面平,回聲不均,內膜回聲三線厚0.9cm。雙卵巢(-)。子宮后方游離液1.2cm。經會陰部B超:尿道后方兩側可見吊帶樣強回聲,左側0.9x0.3cm,右側1.0x0.4cm。CDFI:子宮血流信號正常,子宮動脈RI0.80 PI1.84。提示:大致正常盆腔,取合成網片及吊帶術后。于2013-12-18再行殘留的TVT-O吊帶取出術,切開尿道中部2.0cm,分離陰道前壁與尿道膀胱間隙至閉孔,探查尿道左側有4x0.5cm質地偏硬吊帶,右側有3x0.5質地硬吊帶,分離周圍瘢痕組織后,全部剪除,剪除范圍兩側深度到閉孔內肌,0號薇喬線連續縫合陰道前壁。在大腿內側原TVT-O吊帶穿出皮膚部位縱行切開4.0cm,逐層分離達閉孔外肌,探查未發現明顯吊帶瘢痕結節。

      手術后3個月,臀部,陰道,大腿疼痛基本緩解,恢復工作,久站及陰天時偶有局部不適,但不能性生活,性生活時陰道疼痛明顯,婦科檢查觸及陰道壁柔軟,未及明顯觸痛結節,大小便正常。

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